Subarachnoidalblutung

Trotz moderner bildgebender Verfahren kommt der Liquoranalytik in der Diagnostik einer  Subarachnoidalblutung zumindest eine ergänzende Bedeutung zu. Dies betrifft insbesondere kleinere oder ältere Blutungen, die im CT nicht erkannt werden (ca. 10-20% der Fälle), ferner ggf. auch eine Altersabschätzung, wenn mehrere Blutungsereignisse vermutet werden bzw. eine Nachblutung erkannt werden soll, darüber hinaus das Erreichen einer möglichst hohen Ausschlusswahrscheinlichkeit bei nicht  erklärbaren Kopfschmerzsyndromen. Die diagnostische Beurteilung muss dabei einerseits die Möglichkeit einer artifiziell  blutigen Punktion mit entsprechender Verfälschung der Befunde sowie andererseits die starke Stadienabhängigkeit der zu erwartenden Liquorveränderungen ins Kalkül ziehen.

Tabelle 1: Zeitlicher Verlauf verschiedener Liquorbefunde nach SAB
  < 12 h 12 h–3 d > 3d
Reizpleoztose +++ ++ +
Erythrozyten +++ ++ +
Oxy-Hb + +++ +
Erythrophagen + ++  
Bilirubin (+) ++ +++
Siderophagen   + ++
Ferritin + ++ +++
Hämatoidinkr   (+) ++

Für den Fall, dass der Punkteur eine traumatische Punktion annehmen muß bzw. eine ungleichmäßige blutige Tingierung des Liquors beobachtet, sollten 5-10ml in 3 Röhrchen zur getrennten Zell- und Erythrozytenzählung abgenommen werden(sog. 3-Gläser-Probe), sowie zeitgleich auch 5 ml Serum und EDTA-Blut. Umgekehrt kann bei typischer Kopfschmerzanamnese oder gar Blutnachweis im CT ein gleichmäßig blutiger Liquor bereits ausreichen, um in der Notfallsituation die Diagnose SAB ausreichend zu belegen und z.B. von einer Meningitis abzugrenzen; die Xanthochromie ist jedoch ein unsicheres Kriterium und insbesondere bei Vorliegen einer deutlichen Schrankenstörung nicht verwertbar. In allen Zweifelsfällen ist somit weitere Diagnostik erforderlich (Differenzielle Zell- und Erythrozytenzählung im Vergleich zum peripheren Blut, Zytologie ggf. im Vergleich zum Differentialblutbild, Ferritin). Die Sensitivität insbesondere der zytologischen Befunde und deren Unterscheidbarkeit von einer artifiziellen Blutkontamination ist entscheidend stadienabhängig. Die initiale, überwiegend granulozytäre Reizpleozytose ist nur durch Vergleich mit dem Blutbild sicher von einer lediglich passiven Verschleppung von Leukozyten zu unterscheiden. Die Erythrophagozytose beginnt mit ortsständigen Monozyten bzw. Makrophagen nach ca. 3-4 h und erreicht nach Einwanderung weiterer Zellen nach 12-24 h ihren Höhepunkt, vereinzelt bei „Phagozytosehemmung“ auch deutlich später. Dies ist zu berücksichtigen, wenn in Ausnahmefällen die Diagnose einer frischen, CT-negativen SAB vom Nachweis dieser Erythrophagozytose entscheidend abhängt, was jedoch durch die insgesamt sensitivere Ferritinbestimmung wieder relativiert wird, die allerdings in den ersten 3 Tagen in Einzelfällen ebenfalls noch diagnostisch falsch-negativ sein kann. Mit Abbau des Hämoglobins wird überschüssiges Eisen in seine Speicherformen Ferritin und Hämosiderin überführt, was spätestens nach 3-4 Tagen zu einem zweiten kräftigen Ferritinanstieg sowie dem Auftreten von Siderophagen führt; Hämatoidinkristalle treten gehäuft nach ca. 1 Woche auf. Zu diesem Zeitpunkt ist dann der Erythrozyten- und Granulozytenanteil bereits stark abgefallen; Siderophagen und Ferritinanstieg können über die Resorption der Blutung hinaus Wochen bis Monate persistieren. Insgesamt erweist sich Ferritin als der sensitivste Blutungsmarker (ca. 98% bei 15 ng/ml; Spezifitätsniveau 95%)) und ist damit vor allem auch für die Ausschlussdiagnostik geeignet; die Zytologie erhöht die differential-diagnostische Spezifität. (z.B. Abgrenzung von hämorrhagischen Entzündungen, Tumorblutungen) und ermöglicht eine Altersabschätzung und ggf. das Erkennen einer Rezidivblutung. Charakteristische, wenn auch unspezifische Begleitphänomene sind eine ausgeprägte Blut/Liquor-Schrankenstörung und ein anaerober Glucosestoffwechsel.

Tabelle 2: Wertigkeit verschiedener Liquorparameter für die Diagnose einer SAB
Methode Diagnose
sichernd
Differentialdiagnostisch
relevant
Therapie
entscheidend
Zellzahl    
Zelldifferenzierung
Blut-Liquor-Schranke
• Gesamtprotein
• QAlb
   

 
Humorale Immunreaktion
• Intrathekale IgG-Synthese
• Intrathekale IgM-Synthese
• Intrathekale IgA-Synthese
• Oligoklonale Banden

 





 

Laktat
Glukose-Quotient

 

 
Liquor nativ  
3-Gläser-Probe    
Ferritin  

Literatur

Felgenhauer K, Beuche W: Labordiagnostik neurologischer Erkrankungen. Thieme Verlag Stuttgart 1999

Kluge H, Wieczorek V, Linke E, Zimmermann K, Witte O: Atlas der praktischen Liquorzytologie. Thieme Verlag Stuttgart 2005

Wick M, Wick Marianne, Pfister HW: Ferritin and iron metabolism in cerebrospinal Fluid (CSF) after subarachnoid hemorrhage (SAH), Clin.Chem.Lab.Med.1999; 37: Suppl.77

Zettl U, Lehmitz R, Mix E (Hrsg.): Klinische Liquordiagnostik, 2. Aufl., Walter de Gruyter Verlag Berlin New York 2005