Neurotuberkulose

Die Tuberkulose des zentralen Nervensystems (ICD-10: G01 A17) ist selten. Sie äußert sich meist als Meningitis, weniger häufig als Enzephalitis oder Myelitis. Sie ist keine isolierte, eigenständige Infektionskrankheit, sondern die spezifische Organmanifestation einer systemischen Erkrankung. Der Infektionsweg ist fast immer hämatogen, von einem somatischen Streuherd (z. B. Lunge, Intestinum, Nieren) ausgehend. Zusätzlich zur Liquordiagnostik einer Neurotuberkulose müssen deshalb immer die bekannten Untersuchungen zum Nachweis bzw. Ausschluss einer somatischen Tuberkulose mit herangezogen werden. Es besteht eine Meldepflicht nach §6 IfSG (Erkrankung und Tod) und §7 (Direkter Erregernachweis im Labor). Ergänzend sollten Untersuchungen zum Erfassen einer evtl. zugrundeliegenden genetischen, infektiösen oder anderweitig erworbenen Immunschwäche angestrebt werden.

Die spezifische Liquordiagnostik umfasst die üblichen Basisuntersuchungen wie Gesamteiweiß, Zellzahl, Zelldifferenzierung, Serum- und Liquor-Glucose sowie Lactat. Typische Befunde sind erhöhtes Eiweiß, eine mäßige, lymphozytär betonte Pleozytose, sowie eine erniedrigte Liquorglucose (Liquor/Blut < 0,5) bei entsprechend erhöhtem Liquorlactat. Bei der Bewertung der Albumin- und Immunglobulin-Quotientendiagramme, die parallel aus Liquor und Serum erstellt werden, gelten eine deutliche Verlangsamung des Liquorflusses (Schrankenfunktionsstörung) sowie eine cerebrallokale IgA-Synthese (QIgA > QIgG) als charakteristisch. Auch oligoklonale IgG-Banden können nachweisbar sein, besonders in fortgeschrittenen Fällen. Die Bestimmung von TBC-Antigen, Tuberkuloseantikörpern bzw. eines spezifischen TBC-Antikörperindex sind keine etablierten und validierten Methoden und daher zur Diagnosestellung derzeit nicht angezeigt.

Zum Nachweis einer Neuro-Tuberkulose ist stattdessen der direkte Erregernachweis mittels Mikroskopie, Kultur und NAT zwingend erforderlich. Aus dem Sediment von möglichst nicht weniger als 6 ml Liquor wird eine Spezialfärbung auf säurefeste Stäbchen vorgenommen. Wegen der meist nur sehr geringen Erregerdichte ist großer Wert auf eine ausreichend lange Mikroskopierzeit (mindestens 30 Minuten) zu legen. Zusätzlich wird die mikrobiologische TBC-Kultur ebenfalls aus weiteren etwa 5–6 ml Liquor auf mindestens zwei festen und einem flüssigen Nährmedium angesetzt und für wenigstens acht, besser zwölf Wochen bebrütet. Ergänzend sollte der Nachweis von mykobakterieller Nukleinsäure mit molekularbiologischen Amplifikationstechniken (NAT) aus weiteren 5 ml Liquor herangezogen werden, um die  Nachweisempfindlichkeit zu erhöhen. Trotz des hohen Liquoreinsatzes besitzen die eingesetzten Verfahren nur eine begrenzte Sensitivität (kombiniert ca. 70 %). Es müssen daher immer auch klinische, anamnestische und bildgebende Verfahren zur Diagnosestellung mit herangezogen werden.

Tabelle 1: Wertigkeit verschiedener Liquorparameter in der Diagnostik der Neurotuberkulose
Methode Diagnose
sichernd
Differentialdiagnostisch
relevant
Therapie
entscheidend
Mikroskopie auf säurefeste Stäbchen    
Nukleinsäureamplifikation NAT    
Mikrobiologische Mykobakterienkultur    
Zellzahl, -differenzierung
Glukose-Quotient
Liquorlactat

 
 
 


 
 
Blut-Liquor-Schranke
• Gesamtprotein
• QAlb
   
 
 

 
Humorale Immunreaktion
• Intrathekale IgG-Synthese
• Intrathekale IgM-Synthese
• Intrathekale IgA-Synthese
• Oligoklonale Banden

 





 


Literatur

RKI-Ratgeber Infektionskrankheiten – Ratgeber für Ärzte: Tuberkulose. www.rki.de (Fassung März 2009)

DIN 58943 Tuberkulosediagnostik; DIN 58969-12 Tuberkulose-PCR

Kniehl E et al. Tuberkulöse Meningitis. In: MiQ 17 Qualitätsstandards in der mikrobiologisch-infektiologischen Diagnostik: Infektionen des Zentralnervensystems. Urban und Fischer Verlag, München 2001

Küchler R et al. Tuberkulose. In: MiQ 5 Qualitätsstandards in der mikrobiologisch-infektiologischen Diagnostik. Gustav Fischer Verlag, Stuttgart 1999

Mackert BM et al. Neurotuberkulose – eine anhaltende klinische Herausforderung. Der Nervenarzt 79: 153 – 166 (2008)

Thwaites GE et al. Improving the Bacteriological Diagnosis of Tuberculous Menigitis. J Clin Microbiol 42: 378-379 (2004)

Christensen AS et al. Tuberculous meningitis in Denmark: a review of 50 cases. BMC Infect Dis. 11:47 (2011). doi:10.1186/1471-2334-11-47