Neuropsychiatrischer Lupus erythematosus

Der systemische Lupus erythematodes (SLE) erzeugt unter den Kollagenosen am häufigsten neuropsychiatrische Manifestationen. Das periphere Nervensystem wird in 10–20% der Fälle betroffen, wobei Neuropathien bei SLE überwiegend infolge einer Kleingefäßvaskulitis entstehen. Krankheitsmanifestationen im Zentralnervensystem (ZNS) sind bei 40–60% der SLE Patienten beschrieben und hinsichtlich der Pathogenese nur unvollständig verstanden. Von Bedeutung sind eine nicht inflammatorische Kleingefäßangiopathie, eine thrombophile Diathese, selten eine zerebrale Angiitis sowie auch das im Kontext mit SLE erhöhte Risiko für eine vorzeitige Arteriosklerose. Während SLE-assozierte Serum-Autoantikörper, wie z.B. Antikörper gegen Cardiolipin und das Lupus anticoagulans für die erhöhte Thromboseneigung bzw. Antikörper gegen ribosomale P Proteine mit dem Auftreten von Psychosen in Verbindung gebracht werden, gibt es für eine pathophysiologische Bedeutung von Autoantikörpern mit Spezifität für neuronale Strukturen bisher keinen Beweis. Differentialdiagnostisch unbedingt zu berücksichtigen sind Infektionen des Nervensystem, insbesondere bei Patienten, die über lange Zeiträume oder dauerhaft mit Immunsuppressiva behandelt werden.

Diagnostisch wegweisend ist die bei SLE laborchemisch messbare allgemeine Entzündungskonstellation mit deutlicher Erhöhung von BSG und CRP in Verbindung mit Anämie, Leukopenie, Thrombopenie sowie erniedrigten Werten für C3, C4 und CH50 als Korrelat des mit der Krankheitsaktivität korrelierenden Komplementverbrauchs. Als sensitiver Laborparameter für Kollagenosen sind serologische antinukleäre Antikörper (ANA) nachweisbar. ANA haben in der Immunfluoreszenz bei SLE bevorzugt ein homogenes Muster und ihre mittels ELISA detektierbare  Feinspezifität ist bevorzugt gegen doppelsträngige DNA (ds-DNA), Histone und Sm-Antigene, seltener auch gegen andere nukleäre Antigene gerichtet (Wildemann 2006) gerichtet. Bei Verdacht auf SLE-assoziierte Psychosen kann die serologische Bestimmung von Antikörpern mit Spezifität für ribosomale P Proteine sinnvoll sein. Diese Antikörper werden bei einigen Patienten mit Psychosen gefunden und die Titer korrelieren mit der Krankheitsaktivität. Sie sind aber für Lupus-Psychosen nicht spezifisch (Jennekens und Kater 2002). Thromboembolische Schlaganfallsyndrome korrelieren mit diversen Phospholipidantikörpern (APL): Antikörper gegen Cardiolipin sowie das gegen Phospholipid-Protein Komplexe gerichtete Lupus anticoagulans kommen bei SLE in 20–55% der Fälle vor und gelten als Risikofaktor für ischämische Schlaganfallsyndrome und venöse Thrombosen. Eine Kausalität zwischen APL und zerebraler Ischämie bei SLE ist jedoch nicht zweifelsfrei erwiesen (Jennekens und Kater 2002).

Der Stellenwert der Liquoranalytik für die Diagnosesicherung des Neuro-SLE ist gering. Für die Diagnostik sind 5–10 ml Liquor und 5 ml einer parallel entnommenen Serumprobe ausreichend. Die Routineparameter können normal sein oder zeigen fakultativ eine leichte Pleozytose und eine Blut-Liquor-Schrankenstörung. Eine intrathekale IgG-Synthese wurde in variabler Frequenz beschrieben kommt in 17–70% der Patienten mit diversen neuropsychiatrischen SLE-Manifestationen vor, oligoklonale Banden lassen sich in 25–82% der Fälle aufzeigen (Wurster et al. 1996). In mehreren Studien wurden verschiedene Zytokine, Chemokine und Komplementfaktoren sowie Antikörper gegen ribosomale P Proteine im Liquor gemessen. Die diagnostische Relevanz dieser Parameter für die Diagnosesicherung eines Neuro-SLE ist mit Zurückhaltung zu werten, da in die Interpretation der Daten die Blut-Liquor-Schrankenfunktion nicht mit einbezogen wurde (Jacobi und Wildemann, im Druck). Interessant ist die Bobachtung, dass bei SLE Patienten mit neuopsychiatrischen Symptomen, aber nicht bei neurologisch unauffälligen Patienten, im Liquor als Korrelat neuronaler und astrozytärer Destruktion Neurofilamente und GFAP (gliales fibrilläres Astrozytenprotein) in erhöhten Konzentrationen nachweisbar sind (Trysberg et al. 2003). In Einzelfällen wurde bei Neuro-SLE eine intrathekale ANA-Synthese beschrieben, größere Untersuchungen hierzu stehen aus. Zur Differenzierung von Infektionen empfiehlt sich die additive Bestimmung von Procalcitonin im Serum.

Tabelle 1: Wertigkeit verschiedener Liquorparameter bei der Diagnostik eines neuropsychiatrischen Lupus
Methode Diagnose
sichernd
Differentialdiagnostisch
relevant
Therapie
entscheidend
Zellzahl  
Zelldifferenzierung    
Blut-Liquor-Schranke
• Gesamtprotein
• QAlb

 
 



 
Humorale Immunreaktion
• Intrathekale IgG-Synthese
• Intrathekale IgM-Synthese
• Intrathekale IgA-Synthese
• Oligoklonale Banden

 







 
 
 
Laktat
Glukose-Quotient

 

 

Literatur

Wildemann B (2006). Systemische Vaskulitiden und Kollagenosen, 160-164. In: Wildemann B, Oschmann P, Reiber HO (Hrsg.) Neurologischer Labordiagnostik – Referenzreihe Neurologie. Thieme Verlag Stuttgart 2006

Jennekens FGI and Kater L. The central nervous system in systemic lupus erythematosus. Part 2. Pathogenetic mechanisms of clinical syndromes: a literature investigation. Rheumatology 41: 619-630, 2006

Wurster U, Sailer M, Deicher H. Beteiligung des zentralen Nervensystems beim Lupus erythematodes: Eine diagnostische Herausforderung. J Lab Med 20: 497-499, 1996

Jacobi C und Wildemann B. Labordiagnostik von Kollagenosen unter besonderer Berücksichtigung neurologischer Manifestationen. J Lab Med (im Druck)

Reske D, Petereit HF, Heiss WD. Difficulties in the differentiation of chronic inflammatory disease of the central nervous system- value of cerebrospinal fluid analysis and immunological abnormalities in the diagnosis. Acta Neurol Scand 2005;112:207-13.  

Trysberg E, Nylen K, Rosengren LE, Tarkowski A. Neuronal and astrocytic damage in systemic lupus erythematosus patients with central nervous system involvement. Arthr Rheum 48: 2881-1887, 2003