Neurolues

Die Neurolues (synonym Neurosyphilis) ist keine isolierte Infektion des ZNS, sondern eine spät auftretende, spezifische Organmanifestation einer systemischen Infektionskrankheit. Sie wird auch als quartäre Syphilis (Lues IV) bezeichnet und mit dem ICD-10 Code A52 verschlüsselt (A52.1 floride Neurosyphilis, A52.2 asymptomatische Neurosyphilis, A52.3 Neurosyphilis, nicht näher bezeichnet). Für das Labor besteht eine nicht-namentliche Meldepflicht nach §7.3 IfSG für den direkten und indirekten Nachweis bzgl. aller Luesformen. Zur Ausschlussdiagnostik reichen negative Serumbefunde im Lues-Suchtest TPPA oder Treponemen-IgG aus. Liquoruntersuchungen sind dagegen zum Nachweis der Neurolues unerlässlich. Sie müssen immer parallel im Zusammenhang mit den Ergebnissen aus einem Serum vom selben Tag bewertet werden. Der direkte Erregernachweis durch Mikroskopie aus dem Liquor (Dunkelfeld, Silberfärbung, Immunfluoreszenz) oder PCR spielt wegen der stark eingeschränkten Sensitivität keine wesentliche Rolle.  Nicht erregerspezifische Liquorparameter (Pleozytose, Quotientendiagramme nach Reiber, Eiweißerhöhung) helfen nicht bei der Artdiagnose, können aber Hinweise auf einen floriden Prozess geben. Die spezifische, infektionsserologische Diagnostik erfolgt nach dem Stufenschema Suchtest (TPPA oder IgG-EIA), Bestätigungstest (IgG-Immunoblot oder FTA-Abs-IgG), Aktivitätsmarker (VDRL-Titer, IgM-EIA oder -Immunoblot, FTA-Abs-IgM). Die serologischen Untersuchungen können wegen fast vollständiger Antigengemeinschaft der Erreger prinzipiell nicht unterscheiden zwischen der klassischen, sexuell übertragbaren Syphilis, der endemischen Syphilis (Bejel), der Frambösie (Yaws) und der durch T. carateum verursachten Pinta. Von diesen Treponemen-Infektionen ruft aber nur die sexuell übertragbare Syphilis eine Neurolues hervor. Klinische, anamnestische und epidemiologische Informationen müssen zur Differenzialdiagnose mit herangezogen werden. Die Abgrenzung gegenüber potenziell kreuzreagierenden Borrelien-Antikörpern gelingt mit Hilfe spezifischer Immunoblots mit hoher Zuverlässigkeit, während der FTA-Abs hier störanfälliger ist.
Bei Verdacht auf eine ZNS-Manifestation einer Lues erfolgt die Einschätzung des Liquorflusses (Schrankenfunktion) und der Immunglobulinsynthese wie üblich über den Albumin- und die IgG-, IgM- und IgA-Quotienten. Der Nachweis einer spezifischen,  intrathekalen Treponemen-Antikörpersynthese wird durch die Bestimmung des Treponemen-spezifischen IgG-Antikörperindex geführt (in älterer Literatur gerne als ITpA-Index bezeichnet):

Treponemen-IgG : Gesamt-IgG (Liquor) Treponemen-IgG : Gesamt-IgG (Serum)

Methodisch kommen Titerbestimmungen im TPPA- und FTA-Abs-Test in Frage. Als Normalwert gilt 1,0, mit einem Graubereich von 0,5 bis 2,0. Werte über 3,0 gelten als beweisend für eine cerebrallokale Treponemen-Antikörpersynthese. Exakter wird die Bestimmung im quantitativen IgG-EIA als klassischer Antikörperindex unter Bezug auf eine Standardkurve. Hierfür gelten Werte über 1,5 als pathologisch. In der isoelektrischen Fokussierung werden dann auch oligoklonale Liquor-IgG-Banden nachweisbar. Mit einem ausreichend sensitiven EIA-Test ist auch eine entsprechende Bestimmung des IgM-Quotienten möglich. Bei unauffälligem oder grenzwertigem Antikörperindex kann die Paralleluntersuchung von Liquor und Serum im Immunoblot zusätzliche Informationen geben, wenn einzelne, spezifische Treponemen-Antigene wie Tp47, Tp17, TmpA oder Tp15,5 im Liquor eine Gesamt-IgG-bezogen überproportional stärkere Immunreaktion hervorrufen als im Serum. Mit dem geübten Auge ist eine visuelle Auswertung möglich, exakt objektivierbar werden Befunde in EDV-gestützten Verfahren mit einem Scannersystem. Dem Erregernachweis im Liquor mit Hilfe molekularbiologischer Nukleinsäure-Amplifikationsverfahren (NAT) kommt dagegen wegen seiner geringen Sensitivität keine bedeutsame Rolle zu.
Der Nachweis einer intrathekalen Synthese von Treponemen-Antikörpern ist nicht gleichbedeutend mit dem Nachweis einer floriden Neurolues. Auch bei ausgeheilten bzw. ausreichend therapierten Residualzuständen bleibt eine cerebrallokale Antikörpersynthese oft über viele Jahre, nicht selten lebenslang erhalten. Zur Beurteilung einer Krankheitsaktivität sind deshalb neben Verlaufsuntersuchungen, klinischen Informationen und Serumbefunden auch nicht erreger-spezifische Kriterien wie Zellzählung und -differenzierung im Liquor und die Schrankenfunktion heranzuziehen.

Tabelle 1: Wertigkeit verschiedener Liquorparameter in der Diagnostik der Neurolues
Methode Diagnose
sichernd
Differentialdiagnostisch
relevant
Therapie
entscheidend
TPPA im Serum    
Treponemen-Bestätigungstest
(FTA-Abs, Immunoblot)
   
VDRL, Treponemen-IgM im Serum    
Zellzahl, -differenzierung
Glukose-Quotient
Liquorlactat

 
 
 


 
 
Blut-Liquor-Schranke
• Gesamtprotein
• QAlb

 


 

 
Humorale Immunreaktion
• Intrathekale IgG-Synthese
• Intrathekale IgM-Synthese
• Intrathekale IgA-Synthese
• Oligoklonale Banden




 

 
 
 

 

Treponemen-Antikörperindex    
Treponemen-Immunoblot in S+L    
Treponemen-IgM-Index    
Nukleinsäureamplifikation    

Literatur

N.N. AWMF-Leitlinien für Diagnostik und Therapie in der Neurologie; 4. überarbeitete Auflage 2008, ISBN9783131324146; Georg Thieme Verlag Stuttgart

N.N. RKI-Ratgeber Infektionskrankheiten – Ratgeber für Ärzte: Syphilis (Lues)
www.rki.de (aktualisierte Fassung Dezember 2007)

H.-J. Hagedorn:  Syphilis
MiQ, Qualitätsstandards in der mikrobiologisch-infektiologischen Diagnostik Heft Nr. 16; Urban und Fischer Verlag, München und Jena, 2001.

H. J. Hagedorn, F. Müller (verstorben): Syphilis
in: L. Thomas (Hrsg.) Labor und Diagnose; Indikation und Bewertung von Laborbefunden für die medizinische Diagnostik, TH Books Verlagsgesellschaft Frankfurt am Main, 7. Auflage, S.1629-1638 (2008)

P. Oschmann et al.: Immunoblot as a Diagnostic Tool in Neurosyphilis
J Lab Med 21; 37-42 (1997)