Neuro-AIDS und opportunistische Infektionen des Nervensystems

Bei klinischem Verdacht auf eine HIV-assoziierte Neuromanifestation werden 5-10 ml Liquor und zeitgleich 5 ml Serum entnommen. Der Beitrag der Liquoranalytik zur Diagnostik der primär HIV-assoziierten Erkrankungen (Meningitis, Demenz, Myelopathie, Polyneuropathie, Myopathie) ist gering und in erster Linie differentialdiagnostisch relevant. Eine gering ausgeprägte lymphozytäre Pleozytose, vermehrt Plasmazellen sowie eine quantitativ und qualitativ (OKB) messbare intrathekale IgG-Produktion treten in der Frühphase der Infektion bei 40-80% asymptomatischer HIV-infizierter Personen auf. In späteren Krankheitsstadien (manifeste AIDS Erkrankung) ist die intrathekale zelluläre und humorale Immunreaktion rückläufig. Sowohl bei neurologisch asymptomatischen Personen als auch bei Patienten mit HIV-assoziierten Neuromanifestationen und, tendenziell vermehrt in späten Krankheitsstadien, liegt häufig auch eine autochtone Synthese HIV-spezifischer Antikörper vor. Der HIV-AI ist bei manifester AIDS Erkrankung in > 80% der Fälle positiv (Elovaara et al. 1988, Luer et al. 1988). In allen Krankheitsstadien gelingt der Erregernachweis durch Detektion HIV-spezifischer Genomsequenzen mittels PCR.

Einen deutlich höheren diagnostischen Stellenwert hat die Liquoranalytik für die Diagnose und Differentialdiagnose opportunistischer Infektionen des Nervensystems bei Patienten mit HIV/AIDS (zerebrale Toxoplasmose, Kryptokokkose, progressive multifokale Leukoenzephalopathie, Zytomegalievirus-Enzephalitis/Polyneuroradikulitis, primäres ZNS Lymphom). Unter den Routineparametern ist insbesondere der Nachweis einer humoralen Mehrklassenreaktion (IgG, IgA, IgM) wegweisend für das Vorliegen einer opportunistischen Infektion. Eine Dreiklassenantwort ist bei opportunistischen HIV-assoziierten Neuromanifestationen in etwa der Hälfte der Fälle vorhanden. Einzig typischer Zellbefund ist eine überwiegend granulozytäre Pleozytose bei Zytomegalievirus-induzierten Komplikationen. Oligoklonale Banden differenzieren nicht zwischen primären HIV-Neuromanifestationen und opportunistischen Infektionen. Diagnostisch entscheidend ist der Erregernachweis aus dem Liquor. Die Mikroskopie des nativen Liquors im Tuschepräparat ist die Methode der Wahl für die rasche und zuverlässige Diagnose der Kryptokokkenmeningitis. Sie weist den Erreger in 80-90% der Fälle nach. Mit maximaler Sensitivität von annähernd 100% wird eine Kryptokokkose des Nervensystems im Antigen-Schnelltest oder in der Kultur bestätigt. Bei der Mehrzahl der opportunistischen ZNS-Infektionen kommt der Detektion mikrobieller Genomsequenzen mittels PCR eine herausragende diagnostische Bedeutung zu. Die PCR hat bei einer Spezifität von annähernd 90-100% eine hohe Sensitivität von 70-90% für den Nachweis von JC-Virus, dem Erreger der progressiven multifokalen Leukoenzephalopathie (PML). Hochsensitiv und -spezifisch gelingt die Detektion von Epstein Barr Virus (EBV) DNA im Liquor bei primären Lymphomen des ZNS, da primäre ZNS-Lymphome bei Patienten mit AIDS, anders als bei immunkompetenten Personen, fast ausnahmslos mit EBV assoziiert sind. EBV-Genome lassen sich mit einer Sensitivität von 80-90% und einer Spezifität von 80-95% im Liquor aufzeigen. Eine hohe Sensitivität (80-90%) und Spezifität (90-95%) hat die PCR auch bei der Diagnostik CMV-assoziierter Neuromanifestationen. Bei sehr sensitiven PCR-Protokollen mit einer Nachweisgrenze < 10 Kopien kann die quantitative Ermittlung der Viruslast im Liquor sinnvoll sein, um eine latente von einer floriden CMV-Infektion des Nervensystems zu differenzieren. Eine nur geringe bis moderate Sensitivität von ca. 50% hat die PCR für die Diagnostik der zerebralen Toxoplasmose, die die Erkrankung aber mit hoher Spezifität von annähernd 100% nachweist. Die Berechnung des AI spielt bei opportunistischen Infektionen wegen der unzuverlässigen Ausbildung der humoralen Immunantwort gegenüber dem direkten Erregernachweis eine geringere Rolle. Sie hat insbesondere einen Stellenwert für die Diagnostik der subakut bis chronisch verlaufenden PML und der zerebralen Toxoplasmose. Eine JC-Virus spezifische intrathekale Antikörperproduktion kann mit einer der PCR vergleichbaren Sensitivität (70-90%) und Spezifität (annähernd 100%) nachgewiesen werden, wird jedoch nur  in ausgewählten wenigen Speziallabors  als Laborparameter bestimmt (insbesondere bei V.a. auf Natalizumab-assoziierte PML und hier noch in der Evaluierungsphase). Eine Erreger-spezifische intrathekale Antikörperproduktion findet sich ausserdem gelegentlich und mit relativ geringer Spezifität bei zerebraler Toxoplasmose.

Tabelle 1: Wertigkeit verschiedener Liquor-Parameter für die Diagnostik und Therapie der HIV-assoziierten Neuromanifestationen und opportunistischen Infektionen
Methode Diagnose
sichernd
Differentialdiagnostisch
relevant
Therapie
entscheidend
Zellzahl  
Zelldifferenzierung  
Blut-Liquor-Schranke
• Gesamtprotein
• QAlb

 



 

Humorale Immunreaktion
• Intrathekale IgG-Synthese
• Intrathekale IgM-Synthese
• Intrathekale IgA-Synthese
• Oligoklonale Banden


 
 




 
Laktat
Glukose-Quotient

 

 
Mikroskopischer
Erregernachweis
 
Kultureller Erregernachweis  
PCR  
Antikörperindex  

Literatur

Wildemann B, Reiber HO, Oschmann P. Labordiagnose neurologischer Erkrankungen. Referenzreihe Neurologie. Thieme Verlag Stuttgart, 2006

Petereit HF, Seifert K, Geiss HK, Wildemann B. Liquoranalytik in der Diagnostik erregerbedingter Erkrankungen des Zentralnervensystems. Nervenarzt 77:481-494, 2006