Myelitis

Der Begriff Myelitis sollte dem Wortsinn nach nur auf entzündliche Erkrankungen des Rückenmarks angewendet werden. In der Praxis wird jedoch oft zwischen Myelopathie (enthält auch nicht entzündliche Ursachen) und Myelitis nicht streng unterschieden. Das ist aus der Akutsituation heraus verständlich, wo zunächst eine Differenzierung zwischen infektiöser, autoimmuner, ischämischer oder Myelopathie sonstiger Genese noch nicht möglich ist.

Akute Myelopathien sind schwerwiegende Erkrankungen,  die sofortiges Handeln erfordern (Kaplan et al. 2004). Neben Traumata als offensichtlicher Ursache muss zuerst eine Kompression des Rückenmarks (Tumor, Blutung, Bandscheibenvorfall) durch eine MRT- Untersuchung mit Kontrastmittel ausgeschlossen werden. Trotz negativer Bildgebung  kann eine Meningeosis mit spinaler Symptomatik vorliegen, die über maligne Zellen im Liquor erkannt werden kann. Die Untersuchung des Liquors erlaubt in den meisten Fällen eine Unterscheidung entzündlicher von nicht entzündlichen Ursachen (spinale Ischämie, epidurale Lipomatose, Strahlenschaden (de Seze et al. 2001)). Zu beachten ist jedoch, dass spinale Ischämien auch zu einer (granulozytären) Reizpleozytose führen können. Zu Beginn einer Myelitis kann der Liquor noch unauffällig sein, so dass bei entsprechendem Verdacht nach 2- 7 Tagen eine zweite Punktion vorgenommen werden sollte.

Zwar lassen sich Liquorveränderungen wie Pleozytose, Schrankenstörung und intrathekale Ig-Synthese, einzeln oder in Kombination, bei den meisten Fällen mit Verdacht auf Myelitis nachweisen (Harzheim et al., 2004), doch steht dahinter eine überaus heterogene Gruppe von möglichen Erkrankungen. Für eine subakute Infektion kommen vor allem Viren (HSV-1, HSV- 2, VZV, EBV, CMV, Coxsackie, Echo, Polio, FSME, HIV, HTLV- 1), aber auch Staphylococcus aureus und Mycoplasma pneumoniae als Erreger in Betracht. Mehr chronische Verläufe würde man bei einer Borreliose, Lues oder Tuberkulose erwarten. Der Erregernachweis ist, wie üblich, aus dem Liquor über Kultur, PCR und AI Erhöhung zu verizifieren. Treten AI Anstiege erst bei der Verlaufspunktion auf, so darf eine Beteiligung des betreffenden Antigens als sicher angenommen werden. Schwieriger wird die Interpretation, wenn bereits in der akuten Phase, bei der initialen Punktion, schon eine intrathekale Synthese von IgG, A, M, oder nur positive oligoklonalen Banden oder gar nur erhöhte AI vorliegen. Eine solche Konstellation deutet auf ein autoimmunes Geschehen oder ein Nachhinken der klinischen Symptomatik bei vorangegangener Infektion hin. 30 – 60 % der Myelitiden sollen parainfektiösen Ursprungs sein, die im Gefolge von Infektionen der oberen Luftwege oder des Gastrointestinalraumes mit einer Verzögerung von 2- 4 Wochen auftreten. Wahrscheinlich gibt es in erheblichem Maße Überschneidungen zwischen den verschiedenen pathologischen Mechanismen. Auffällige Häufungen von Myelitiden wurden auch im Gefolge von Impfungen beobachtet.

Eine der wesentlichen Ursachen einer isolierten Myelitis ist eine beginnende Multiple Sklerose. Diese Diagnose stützt sich außer dem typischen Liquorbefund auf das Vorhandensein demyelinisierender Läsionen im Gehirn. Neben der MS sind bei Erstmanifestation einer Myelitis auch eine ADEM oder Neuromyelitis optica (NMO, Devic-Syndrom) zu erwägen, insbesondere, wenn die myelitischen Läsionen sich bildmorphologisch über ≥ 3 Rückenmarkssegmente erstrecken. Während es sich bei der ADEM in der Regel um eine monophasische Erkrankung handelt, verläuft die NMO meist schubförmig. Eine große Bedeutung bei der Differentialdiagnose MS oder NMO kommt dem NMO-IgG Antikörper im Serum zu, der Grenzstrukturen der Hirnkapillaren und der Pia anfärbt und spezifisch an das Wasserkanalprotein Aquaporin-4 (AQP4) bindet (Lennon et al. 2004, 2005). AQP4-Ak finden sich bei ca. 60% aller Patienten mit isolierter oder rekurrierender langstreckiger Myelitis. Ihr Nachweis ist prognostisch bedeutsam und zeigt ein hohes Risiko für das Auftreten weiterer klinischer Ereignisse (Myelitis und/oder Optikusneuritis) sowie für die Entwicklung einer klinisch sicheren NMO an (Wildemann et al. 2013). Die typischen Liquorbefunde der NMO und NMO-Myelitis sowie deren Besonderheiten in Anhängigkeit vom Stadium der Erkrankung (akute Attacken versus Remission) sind im Abschnitt „Neuromyelitis optica“ aufgeführt.
Eine paraneoplastische Ursache geht ebenfalls oft mit dem Auftreten von oligoklonalen Banden im Liquor einher. Der direkte Nachweis ist  über antineuronale Antikörper im Serum zu führen, wobei Anti-Hu die häufigste Varietät darstellt und meistens zur Aufdeckung eines Bronchialcarcinoms führt. Myelitiden können auch mit systemischen Grunderkrankungen wie Lupus erythematodes, Kollagenosen, Sarkoidose, Sjögren Syndrom, Vaskulitis, Phospholipidsyndrom assoziiert sein und dementsprechende Liquorbefunde zeigen. Unter immunsuppressiver Therapie ist der Liquor jedoch nicht selten unauffällig bzw. normalisiert sich im Verlauf. Seit einigen Jahren ist bekannt, daß die AQP4-AK-vermittelte Myelitis häufig mit Kollagenosen assoziiert ist. Patienten mit (langstreckiger) Myelitis und begleitender Kollagenose sollten daher immer auf das Vorliegen von AQP4-AK untersucht werden (Jarius et al., 2011, 2013).

Tabelle 1: Wertigkeit verschiedener Liquorparameter bei der Diagnostik der Myelitis
Methode Diagnose
sichernd
Differentialdiagnostisch
relevant
Therapie
entscheidend
Zellzahl    
Zelldifferenzierung    
Blut-Liquor-Schranke
• Gesamtprotein
• QAlb

 



 

Humorale Immunreaktion
• Intrathekale IgG-Synthese
• Intrathekale IgM-Synthese
• Intrathekale IgA-Synthese
• Oligoklonale Banden
• MRZ-Reaktion

 






 

Laktat
Glukose-Quotient

 

 
PCR  
Antikörperindex  
NMO-IgG/AQP4-Ak

Literatur

Kaplin AI, Krishnan C, Deshpande DM, Pardo CA, Kerr DA: Diagnosis and management of acute myelopathies. The Neurologist 2005; 11: 2-18

Harzheim M, Schlegel U, Urbach H, Klockgether T, Schmidt S: Discriminatory features of acute transverse myelitis: a retrospective analysis of 45 patients. J Neurol Sci 2004; 217: 217-223

De Seze J, Stojkovic T, Breteau G, Lucas C, Michon-Pasturel U, Gauvrit J, Hachulla E, Mounier-Vehier F, Pruvo J, Leys D, Destee A, Hatron P, Vermersch P: Acute myelopaties. Clinical, laboratory and outcome profiles in 79 cases. Brain 2001; 124:1509-1521

Lennon VA, Wingerchuk DM, Kryzer DJ, Pittock SJ, Lucchinetti CF, Fujihara K, Nakashima I, Weinshenker BG: A serum autoantibody marker of neuromyelitis optica: distinction from multiple sclerosis. Lancet 2004; 364: 2106-2112

Lennon VA, Kryzer TJ, Pittock SJ, Verkman AS, Hinson SR. IgG marker of optic-spinal multiple sclerosis binds to the aquaporin-4 water channel. J Exp Med 2005; 202:473-477

Wildemann B, Jarius S, Paul F. Neuromyelitis optica. Nervenarzt 2013;84: 436-441.

Jarius S, Jacobi C, de Seze J, Zephir H, Paul F, Franciotta D et al. Frequency and syndrome specificity of antibodies to aquaporin-4 in neurological patients with rheumatic disorders. Mult Scler 2011; 17:1067-1073.

Jarius S, Wildemann B. Aquaporin-4 antibodies (NMO-IgG) as a serological marker of neuromyelitis optica: a critical review of the literature. Brain Pathol 2013; 23:661–683.