Meningeosis neoplastica

Während die Diagnose solider Tumoren und Metastasen des ZNS die Domäne bildgebender Verfahren, ggf. mit nachfolgender Histologie, ist, erweist sich die Liquoranalytik für die Erkennung und Therapiekontrolle einer Meningeosis neoplastica immer noch als unerlässlich; für die Erstuntersuchung sollten zeitgleich 5-10 ml lumbaler Liquor und 5 ml Serum steril gewonnen werden, für die Verlaufskontrolle ist häufig Liquor ausreichend.

Je nach Art der Primärerkrankung  muss zwischen Meningeosis leukaemica, lymphomatosa, carcinomatosa, melanomatosa, sarcomatosa  und der relativ seltenen Meningeosis bei primären Hirntumoren unterschieden werden; abgesehen von der in jedem Fall unerlässlichen Zytomorphologie kann das weitere Vorgehen entscheidend davon abhängen. Gelegentlich kann umfangreichere Diagnostik erforderlich werden, wenn die Meningeosis die Erstmanifestation einer noch unbekannten Neoplasie darstellt. Umgekehrt erübrigen sich in der Regel weitere Untersuchungen, wenn bei bekanntem Primärtumor die zugehörigen atypischen Zellen bereits zytomorphologisch zweifelsfrei nachgewiesen werden können.

Die Bestimmung der Zellzahl ist dabei als Basisinformation für die Herstellung zytologischer Präparate und die Verlaufskontrolle erforderlich, kann jedoch in keinem Fall die Diagnose sichern oder ausschließen: zwischen 0 und 10 000 Zellen/µl ist prinzipiell alles möglich (!); Liquores bei hämatologischen Erkrankungen weisen ca. 10-100fach höhere Zellzahlen auf als bei soliden Tumoren. Bei der Erstpunktion kann, ausreichende Zellpräparation und Erfahrung des Untersuchers vorausgesetzt, bei soliden Tumoren mit einer zytologischen Sensitivität von ca. 70-80%, bei akuten Leukämien und hochmalignen Lymphomen (nicht primären ZNS-Lymhomen!) von über 90% gerechnet werden. Ggf. gelingt der Tumorzellnachweis erst bei repetitiven Lumbalpunktionen. Prinzipiell problematisch bleibt die Unterscheidung von lymphozytären Liquorpleozytosen bei niedrig-malignen Lymphomen zur DD Meningeosis vs. opportunistische Infektionen bzw. chronischen Entzündungen, was häufig nur immunzytologisch oder mittels Immunphänotypisierung z.B. zum Nachweis einer monoklonalen Leichtkettenrestriktion möglich ist. Darüber hinaus kann die Immunzytologie zur Charakterisierung atypischer Zellen unbekannter Herkunft bzw. mit niedrigem Relativanteil in Einzelfällen unverzichtbar werden; die Auswahl der einzusetzenden Antikörper orientiert sich dabei an Zytomorphologie und Zellzahl sowie ggf. bekanntem Primärtumor (Übersicht bei: Wick Literatur). Charakteristisch für die Meningeosis neoplastica ist auch eine z.T. erhebliche Blut/Liquor-Schrankenstörung sowie ein anaerober Glucosestoffwechsel, beides kann bei geringer Tumorlast jedoch auch fehlen. Eine Meningeosis ist jedoch sehr unwahrscheinlich, wenn alle Basisbefunde (Eiweiß, Glucose/Laktat, Zellzahl, Zytologie) unauffällig sind.

Die Mehrzahl der löslichen Tumormarker kann wegen unzureichender analytischer oder diagnostischer Sensitivität sowie ungesicherter Spezifität bzw. Beurteilungskriterien gegenwärtig nicht empfohlen werden. Eine Ausnahme bildet die Detektion einer lokalen CEA-Synthese mit empfindlichen Analysemethoden, die sich für Karzinome als ergänzende Methode zur Zytologie mit hoher Spezifität erwiesen hat. Beta2-Mikroglobulin kann dagegen wegen mangelnder Spezifität nur dann als Indiz für einen Leukämie- bzw. Lymphombefall angesehen werden, wenn ein entzündlicher Prozess ausgeschlossen ist, kann jedoch zur Differentialdiagnose und Ausschlussdiagnostik wertvoll werden. Andere Marker mit hoher Gewebespezifität, die normalerweise nicht im ZNS vorkommen (z.B. Thyreoglobulin, PSA, AFP, ß-HCG) können bei entsprechendem Primärtumor hilfreich sein.

Tabelle 1: Wertigkeit verschiedener Liquorparameter für die Diagnose Meningeosis neoplastica
Methode Diagnose
sichernd
Differentialdiagnostisch
relevant
Therapie
entscheidend
Zellzahl  
Zelldifferenzierung  
Blut-Liquor-Schranke
• Gesamtprotein
• QAlb


   
Humorale Immunreaktion
• Intrathekale IgG-Synthese
• Intrathekale IgM-Synthese
• Intrathekale IgA-Synthese
• Oligoklonale Banden
 



 
Laktat
Glukose-Quotient

   
Immunzytologie  
Durchflusszytometrie
Intrathekale CEA-Synthese

Literatur

Felgenhauer K, Beuche W: Labordiagnostik neurologischer Erkrankungen. Thieme Verlag Stuttgart 1999

Kluge H, Wieczorek V, Linke E, Zimmermann K, Witte O: Atlas der praktischen Liquorzytologie. Thieme Verlag Stuttgart 2005

Wick M: Immunzytologie (p.160-167) sowie Lösliche Tumormarker (p.246-248), in: Zettl U, Lehmitz R, Mix E (Hrsg.): Klinische Liquordiagnostik, 2. Aufl., Walter de Gruyter Verlag Berlin New York 2005