Enzephalitis

Bei klinischem Verdacht auf eine Enzephalitis (Bewusstseinsstörung, Wesensänderung, Krampfanfälle und/oder fokal-neurologische Ausfälle, evtl. Fieber) und fehlenden Kontraindikationen ist eine Lumbalpunktion zur Liquordiagnostik von diagnostisch wegweisender Bedeutung. Jedoch kann die Zellzahl bei der Enzephalitis auch normal sein, so dass eine normale Zellzahl eine Enzephalitis nicht ausschließt.

In der Regel findet sich bei der diagnostischen Punktion eine überwiegend lymphozytäres, bei sehr früher Punktion auch granulozytäre Pleozytose von bis zu einigen 100 Zellen/µl, bei späteren Liquoruntersuchungen können bei rückläufiger Zellzahl auch Plasmazellen nachweisbar sein. Das Gesamteiweiß ist in der Regel leicht bis hochgradig erhöht, entsprechende Veränderungen finden sich beim Albumin-Quotienten und dem Quotientendiagramm. Glukose-Quotient und Laktat weisen in der Regel normale oder leicht erhöhte Werte auf. Im weiteren Verlauf kann es zu einer intrathekalen Synthese von Immunglobulin kommen. Entsprechend können auch die Immunglobulin-Quotienten im Verlauf eine intrathekale Synthese anzeigen. Von diesen Erfahrungswerten abweichende Befunde sollten Anlass zu differenzialdiagnostischen Überlegungen geben.

Aufgrund der hohen Letalität und der Verfügbarkeit wirksamer Therapien ist die Herpes-simplex-Enzephalitis die klinisch relevanteste Enzephalitis. Weitere virale Enzephalitis-Erreger sind Enteroviren und -besonders in Endemiegebieten- die durch Flaviviren verursachte Frühsommer-Meningoenzephalitis. Insgesamt sind mehr als 100 virale Erreger von Enzephalitiden bekannt; hier sei auf die Fachliteratur verwiesen (z.B. Schmutzhardt). Auch nicht-virale Erreger einer Enzephalitis sind bekannt, darunter Listerien, Toxoplasma gondii und Helminthen. In den letzten Jahren hat die nicht-erregerbedingte limbische Enzephalitis zunehmend an Bedeutung erlangt, nachdem neuronale Epitope wie NMDA-Rezeptoren oder verschiedene Proteine in der Nachbarschaft von Ionenkanälen als antigene Strukturen der Autoimmunreaktion erkannt wurden, die dieser zum Teil im Rahmen einer malignen Grunderkrankung auftretenden Enzephalitis zugrunde liegen. Die Liquor- und Labordiagnostik der limbischen Enzephalitis wird im Kapitel „Paraneoplastische Syndrome abgehandelt“.

Der direkte Erregernachweis erregerbedingter Enzephalitiden mittels Nukleinsäureamplifikationstechniken wie der Polymerasekettenreaktion oder der indirekte Erregernachweis mittels Antikörperindex ist besonders bei behandelbaren Enzephalitis-Erregern wie der Herpes-simplex-Enzephalitis beim Immunkompetenten sowie CMV, VZV und Toxoplasmose beim Immunsupprimierten unverzichtbar. Hier kann der Einsatz von DNA-Microarrays, die den simultanen Nachwies verschiedener Herpesviren über die jeweilige DNA ermöglichen sinnvoll sein.
Bei der Herpes simplex-Enzephalitis kommt es in der Regel zu einer ausgeprägten Störung der Blut-Liquor-Schranke und zu einer deutlichen Erhöhung des Gesamteiweiß im Liquor. Gelegentlich finden sich im Rahmen der hämorrhagischen Enzephalitis ein xanthochromer Liquor oder auch Erythrozyten und Siderophagen. Die Sensitivität der PCR liegt zu Beginn der Erkrankung über 90%, d.h. eine negative PCR schließt eine HSV-Enzephalitis nicht aus und sollte daher nicht zu einem vorzeitigen Therapieabbruch führen. Die Herpes simplex Enzephalitis wird beim Erwachsenen üblicherweise durch das Herpes simplex-Virus Typ 1 hervorgerufen. In der Regel lässt sich ab der 2. Krankheitswoche –gelegentlich auch später-  die intrathekale Antikörpersynthese mit einer Sensitivität nahe 100% beim Immunkompetenten nachweisen und persistiert üblicherweise für Monate bis Jahre. Mit einsetzender Antikörperproduktion nimmt die Wahrscheinlichkeit eines direkten Erregernachweises mittels PCR ab. Eine Konsensus-Gruppe empfiehlt, die parallele Bestimmung von AI und PCR, um die Sensitivität beim Erregernachweis zu erhöhen (Cinque 1996).
Der direkte Erregernachweis nicht-viraler Erreger kann im Einzelfall mit Hilfe mikrobiologischer Diagnostik gelingen.

Tabelle 1: Wertigkeit verschiedener Liquorparameter bei der Diagnostik der Enzephalitis
Methode Diagnose
sichernd
Differentialdiagnostisch
relevant
Therapie
entscheidend
Zellzahl  
Zelldifferenzierung  
Blut-Liquor-Schranke
• Gesamtprotein
• QAlb


   
Humorale Immunreaktion
• Intrathekale IgG-Synthese
• Intrathekale IgM-Synthese
• Intrathekale IgA-Synthese
• Oligoklonale Banden




   
Laktat
Glukose-Quotient

   
PCR
Antikörperindex

Literatur

Cinque P, Cleator GM, Weber T, Monteyne P, Sindic CJ, van Loon AM. The role of laboratory investigation in the diagnosis and management of patients with suspected herpes simplex encephalizis: a consensus report. The EU Concerted Action on Virus Meningitis and Encephalitis. J Neurol Neurosurg Psych 1996;61:339-45.