Leitlinien in der Liquordiagnostik der DGLN

Unter Mitwirkung von:
Adelmann M, Bamborschke S, Becker D, Blaes F, Gerritzen A, Hobusch D, Kaiser R, Kleine TO, Kölmel HW, Kühn H-J, Lehmitz R, Linke E, Ludewig R, Meyer-Rienecker H, Mix E, Oschmann P, Otto M, Petereit H-F, Regeniter A, Rieckmann P, Rolfs A, Scharein S, Sindern E, Spreer A, Tumani H, Uhr M, Voltz R, Weber T, Wick M, Wildemann B, Wurster U, Zimmermann K.

Empfehlungen zur diagnoseorientierten Auswahl von Untersuchungsmethoden in der Liquordiagnostik als Vorlage für eine Leitlinie Liquordiagnostik

Die Liquordiagnostik ist ein zentraler Bestandteil der neurologischen Diagnostik. Insbesondere neuroinfektiologische, neuroimmunologische, neurodegenerative und einige neuroonkologische Krankheitsbilder lassen sich –zum Teil ausschließlich- mit Hilfe verschiedener Untersuchungsverfahren im Liquor diagnostizieren. Unter dem zunehmenden Kostendruck im Gesundheitswesen geraten gerade hochspezialisierte Diagnoseverfahren wie die Liquordiagnostik in den Brennpunkt des Interesses, obwohl sie aufgrund ihrer geringen Fallzahl nur einen kleinen Anteil an den Gesundheitskosten haben. Die nachfolgende Übersicht soll einen aktuellen Überblick über die diagnostisch relevante Liquordiagnostik  der häufigsten entzündlichen Erkrankungen in der Neurologie geben, und dabei speziell jene Untersuchungen identifizieren, die für eine qualifizierte neurologische und psychiatrische  Diagnostik unerlässlich sind. Die Betrachtung geht dabei in Anlehnung an den klinischen Alltag von der klinischen Verdachtsdiagnose aus. In einem ergänzenden zweiten Teil wird auf die jeweiligen Methoden der Liquoranalytik eingegangen, um dem Kliniker wichtige Anhaltspunkte über die zu erwartende Aussage der Methode sowie nötige Voraussetzungen zur Erzielung eines optimalen Analyseergebnisses zu liefern. Dabei wird auf eine Besprechung der einzelnen Untersuchungsmethoden verzichtet, da diese bereits im Rahmen des Methodenkatalogs der Deutschen Gesellschaft für Liquordiagnostik und Klinische Neurochemie (DGLN) veröffentlicht wurden.

Die Leitlinien sollen im Alltag eine rasche Entscheidungshilfe für die Auswahl der geeigneten Laboruntersuchungen geben; für eine umfassende Darstellung der Krankheitsbilder sei auf die einschlägige Literatur (Übersicht im Anhang) verwiesen.
Verschiedene Besonderheiten der Liquordiagnostik sind zu berücksichtigen: Zum einen ist Liquor weniger leicht zugänglich als andere Körperflüssigkeiten, so dass sich die Untersuchung nicht beliebig wiederholen lässt. Daher ist es wichtig, ausreichende Mengen an Liquor zu entnehmen (im Regelfall mindestens 3 ml, bei umfangreicher Differenzialdiagnostik bis zu 15 ml) und alle differenzialdiagnostisch relevanten Untersuchungen vorzunehmen. Außerdem ist zu bedenken, dass einige Verdachtsdiagnosen erst im Krankheitsverlauf in die Überlegungen mit einbezogen werden, unter Umständen also zu einem Zeitpunkt, zu dem die Liquorpunktion bereits durchgeführt wurde. Daher halten es die Autoren für unabdingbar, ein Basisprogramm an Untersuchungen in jedem Falle durchzuführen, um unnötige Doppelpunktionen zu vermeiden. Dazu gehören neben der Inspektion des Liquors die Zellzahl, die Zytologie, der Glukose-Quotient und/oder Laktat im Liquor sowie die Albumin- und Immunglobulin-Quotienten nebst Auswertung im Quotienten-Diagramm sowie bei Verdacht auf eine entzündliche ZNS-Erkrankung auch die oligoklonalen Banden. Die verschiedenen Methoden der Erregerdiagnostik, immunzytochemische Untersuchen sowie die Bestimmung spezieller Proteine bleiben gezielten klinischen Fragestellungen vorbehalten.
Erst eingehende Kenntnisse sowohl der klinisch-neurologischen und –psychiatrischen Krankheitsbilder als auch der Liquordiagnostik ermöglichen eine optimale Ausbeute an diagnostischen Aussagen aus einer Liquoruntersuchung. Der Liquor muss sachgerecht gelagert  bzw. transportiert werden. Hier seien einige Beispiele für die sachgerechte Präanalytik aufgeführt und erneut auf den Methodenkatalog der DGLN verwiesen. Die Zellzählung, Zytologie und der mikroskopische Erregernachweis müssen in frisch entnommenem Liquor erfolgen. Um die Adhäsion von Eiweißen an der Gefäßwand zu vermeiden, sind Polypropylen-Gefäße am besten geeignet. Für zytologische Diagnostik ist unzentrifugierter, für den Antikörperindex zentrifugierter Liquor zu verwenden. Ferner ist z. B. zur Bestimmung des Immunglobulin- und Albumin-Quotienten ebenso wie für die oligoklonalen Banden und den Antikörperindex die zeitgleiche, parallele Serumuntersuchung erforderlich.
Die Methodik der Leitlinien, die diagnostische Parameter untersuchen, unterscheidet sich zwangsläufig von denjenigen, die therapeutische Interventionen zum Thema haben, nicht zuletzt in Ermangelung entsprechender klinischer Studien. Eine Leitlinie für die Erstellung von diagnostischen Leitlinien seitens der Arbeitsgemeinschaft Wissenschaftlicher und Medizinischer Fachgesellschaften liegt zurzeit nicht vor. Aus diesem Grunde erfolgt die Bewertung von Liquorparametern überwiegend auf der Basis von Expertenmeinungen.
Diese Übersicht beschränkt sich auf klinisch relevante Fragestellungen, auf wissenschaftliche Aspekte wurde bewusst verzichtet. Lediglich neue Methoden, die kurz vor der Einführung in die klinische Praxis stehen, wurden im Einzelfall berücksichtigt.

Auf den Zeitpunkt der Liquordiagnostik wurde aus didaktischen Gründen nicht eingegangen. Hier sei auf die einschlägige Literatur verwiesen. Es sei jedoch darauf hingewiesen, dass bei akuten Krankheitsbildern, wie zum Beispiel der bakteriellen Meningitis, der Liquorbefund einen Wandel durchläuft. Die Kenntnis der Krankheitsdauer im Verhältnis zum Zeitpunkt der Liquorentnahme ist daher unbedingt zu berücksichtigen.

Die Wertigkeit der jeweiligen Untersuchung für die klinische Fragestellung wird aufgrund der o.g. Kriterien als obligat () oder informativ () bewertet. Dabei werden solche Untersuchungen, die die Verdachtsdiagnose beweisen, als Diagnose sichernd bezeichnet und von Untersuchungen unterschieden, die für die Therapieentscheidung relevant oder nur von differenzialdiagnostischem Interesse sind. Die Bewertung wird der Übersicht halber in tabellarischer Form dargestellt und zusätzlich im Text erläutert. Dabei ist zu bedenken, dass eine bestimmte Untersuchung zwar die Diagnose sichern kann, dies aber nicht in jedem Einzelfall tut. Beispielsweise ist die granulozytäre Pleozytose von mehr als 10.000 Zellen/µl beweisend für eine Meningitis. Im Falle der seltenen,  apurulenten bakteriellen Meningitis fehlt sie jedoch. Oft ist lediglich die Kombination von Befunden diagnostisch verwertbar. Zum Beispiel ist keiner der folgenden Einzelbefunde für sich allein, wohl aber das Zusammentreffen von gemischtzelliger Pleozytose, massiver Störung der Blut-Liquor-Schranke, Erniedrigung des Glukose-Quotienten und Laktat-Erhöhung hochgradig verdächtig auf eine Neurotuberkulose. Insbesondere ist zu bedenken, dass das Fehlen eines bestimmten Befundes selten die Diagnose ausschließt.

Auf die besondere Bedeutung des integrierten Befundberichts sei an dieser Stelle hingewiesen. Darunter versteht man die zusammenfassende Beurteilung aller Liquorbefunde von der Inspektion über die Zellzahl, Zytologie, klinische Chemie, Virologie/Mikrobiologie bis hin zu Spezialanalysen unter Berücksichtigung des Entnahmezeitpunkts und der Fragestellung durch einen in der Liquordiagnostik erfahrenen Befunder.  Dies sei an einem Beispiel erläutert: Eine negative HSV-PCR aus dem Liquor mag bei einer Sensitivität von über 90% den befundenden Virologen zu der Einschätzung veranlassen, dass eine Herpes simplex-Enzephalitis eher unwahrscheinlich ist. Die Zusatzinformation, dass der andernorts bestimmte Antikörperindex eine intrathekale Antikörper-Synthese gegen das Herpes simplex-Virus zeigt, führt zu einer gänzlich anderen Einschätzung. In Zusammenschau mit der Information des klinisch behandelnden Neurologen, dass die Krankheitssymptome mit Fieber, Verwirrtheit und epileptischen Anfällen seit 3 Wochen bestehen, wird daraus die überaus plausible Diagnose einer nicht mehr ganz frischen HSV-Enzephalitis.

Es soll zunächst eine begrenzten Anzahl von Krankheitsbildern darstellt werden, für die besonders häufig die Liquordiagnostik herangezogen wird.