Ringversuch Liquor (INSTAND) –
Ein umfassendes Quality Assessment

Hansotto Reiber, Neurochemisches Labor, Göttingen, www.horeiber.de

Mit dem Ringversuch Liquordiagnostik wurde vor nunmehr 15 Jahren zum ersten Mal ein umfassendes quality assessment eingeführt, das nicht nur die Richtigkeit der Einzeldaten bewertet sondern ein besonderes Gewicht auf die klinische Richtigkeit der Auswertung und Interpretation legt. Mit diesem quality assessment wird auch die Kenntnis der Fachkunde in Liquordiagnostik überprüft, bei der es letztlich darum geht, krankheitsspezifische Immunglobulinmuster zu erkennen und vor allem auch eine laborinterne Plausibilitätskontrolle für die Richtigkeit der Analytik zu machen. Dabei spielt der Labordatenbericht, der alle Daten eines Patienten zusammenfasst, eine wesentliche Rolle.

Bewertungskriterien

Erste Priorität für die Bewertung im RV haben die Liquor/Serum-Quotienten der Immunglobuline und Albumin. Dies sind bei gleichzeitiger Analyse von Liquor und Serum im selben analytischen Lauf methodenunabhängige Werte, die die Qualität von Referenzmethoden-Werten erreicht. Für die Gesamt-Bewertung in der Teilnahmebescheinigung des RV werden Absolutwerte lediglich benützt, um zu charakterisieren, wo im Falle eines Fehlers im Liquor/Serum-Quotienten des jeweiligen Proteins der Fehler zuzuordnen ist (Liquor oder Serum oder beide bei Verwendung verschiedener Methoden in Liquor und Serum).

Als Teil des allgemeinen quality assessment werden die Liquor/Serum-Quotienten für Albumin IgG-, IgA- oder IgM-Quotient anhand des Quotientenschemas (Reiber-Diagramm) interpretiert und im RV angegeben. Der Albuminquotient soll altersabhängig interpretiert werden. Die im RV erfragte Interpretation als "entzündlicher Prozess" oder "Blut-Liquor Schrankenfunktionsstörung" können nur in den Fällen als richtig bezeichnet werden, in denen auch gleichzeitig der entsprechende Liquor/Serum-Quotient innerhalb der zulässigen Grenze für die Abweichung vom Zielwert liegt, d.h. es werden die sogenannten "zufällig richtigen" Interpretationen als falsch bewertet.

Richtlinien der Bundesärztekammer

Mit der Neufassung von Rili-BÄK wurde eine Anlage 1b eingeführt, die die Überprüfung von Albumin, IgG, IgA, IgM in Liquor und Serum und von Gesamteiweiß, Glucose und Lactat im Liquor regelt. Im Hinblick auf die zu erwartende Novellierung, in der auch die Liquor/Serum-Quotienten in Rili-BÄK, Anlage 1b, aufgenommen werden sollen, werden im INSTAND Ringversuch sowohl die Absolutwerte in Liquor und Serum zertifiziert (Z) als auch die Liquor/Serum-Quotienten bewertet (R).

Zielwerte

Die Zielwerte werden in 6 Labors durch zehnfach Interassay-Analytik ermittelt (3 Labors mit Dade Behring Analytik und 3 Labors mit Beckman Coulter Analytik). Extreme Ausreißer in jeder Messreihe des einzelnen Sollwertlabors werden eliminiert und aus den Mittelwerten aller Sollwertlabors wird der Zielwert erstellt. Die Zielwerte für die Behring- und die Beckman-Labors werden getrennt bestimmt und soweit möglich zu einem gemeinsamen Zielwert zusammengeführt. Die Zusammenführung ist nur selten, vor allem bei IgM und IgA Werten, nicht möglich. In diesen Fällen werden die beiden Gruppen getrennt bewertet. Die Zielwerte für Gesamteiweiß sind methodenunabhängig. Die Zuverlässigkeit des Zielwertes ist durch die Übereinstimmung mit dem Konsenswert der Teilnehmer am Ringversuch überprüfbar. Der Konsenswert wird errechnet indem alle Ausreißer (Werte > max. Abweichung des Einzelwertes in Tabelle 1) eliminiert werden und vom Rest der Teilnehmer der Mittelwert errechnet wird. Eine weitere Information zur Verteilung der Teilnehmerdaten bezüglich des Zielwertes ist aus der numerisch dargestellten Gauß-Verteilung für jeden Parameter ersichtlich.

Probenmaterial

Für die Bestimmung von Albumin, IgG, IgA, IgM werden Liquorpools verwendet und stabilisiertes Serum, das von Dade Behring zur Verfügung gestellt wird. Um ein interessantes Spektrum an Datenkombinationen zu bekommen, wird gelegentlich die Liquorprobe gespiket oder das Serum etwas verdünnt. Die Proben für die Bestimmung von oligoklonalem IgG können per Definition nicht gepoolt werden. Die Proben für den Nachweis von erregerspezifischen Antikörpern werden erstellt, indem die Serumprobe auf Liquorkonzentration verdünnt wird (AI=1) und die Liquorprobe gegebenenfalls mit Liquores von extremer Synthese eines spezifischen Antikörpers gemischt werden.

Oligoklonales IgG

Die Interpretation des Nachweises von oligoklonalem IgG wird auf der Teilnahmebescheinigung nach den Kriterien des Internationalen Konsenses (Andersson et al.) nach 5 Typen berichtet (richtige Interpretation, Interpretation des Teilnehmers und Bewertung (f/r) des Ergebnisses). Dem Teilnehmer werden mit der zugesandten Probe vorbestimmte Werte für IgG im Liquor und im Serum vermittelt, um damit eine von zusätzlichen analytischen Fehlern unabhängige Behandlung des Probenmaterials für die isoelektrische Fokussierung zu ermöglichen.

Nachweis erregerspezifischer Antikörper

Die Bestimmung von Masern-, Röteln-, Zoster-, Herpes simplex-Antikörpern in Liquor und Serum mit willkürlichen Konzentrationseinheiten wird in einem spezifischen Quotienten errechnet, der auf einen vorgegebenen Gesamt-IgG-Quotienten-bezogen den AI-Wert errechenbar macht. Der Teilnehmer muss entscheiden, ob er im gegebenen Fall anhand der vorgegebenen IgG- und Albuminquotienten eine Korrektur für die polyspezifische Immunreaktion berechnen muss und den AI-Wert statt auf QIgG – auf QLim-bezogen zu errechnen hat. Das Ergebnis wird für jeden einzelnen AI-Wert als richtig oder falsch interpretiert (Grenze ± 30% Abweichung vom Zielwert). Die Interpretation wird nach 3 Kriterien vorgenommen: a) normal; b) intrathekale Antikörpersynthese; c) chronisch entzündlicher Prozess (bei bestimmten Datenkombinationen). Im Bericht für den Teilnehmer wird das richtige Interpretationsergebnis und die Interpretation des Teilnehmers nebeneinander ohne weitere Bewertung dargestellt.

Methodische Konsequenzen aus dem Ringversuch

Mit der Analyse von oligoklonalen IgG als empfindliche qualitative Methode wurde im Laufe der letzten 5 Jahre ganz deutliche eine Bewegung bezüglich der verwendeten Analysenmethodik sichtbar – hin zu immer häufiger verwendeten Immundetektionsverfahren nach isoelektrischer Fokussierung (siehe Literatur zum internationalen Konsens). Die Verwendung von normaler Agarose-Elektrophorese ist mehr oder weniger vollständig verschwunden aufgrund der Einsicht in die nicht hinreichende Empfindlichkeit. Mit der Erweiterung des Ringversuchs Liquor auf den Nachweis erregerspezifischer Antikörper wurde deutlich, dass die Verwendung der Einpunkteichung im Vergleich zum Bezug auf eine Standardkurve eine wesentlich geringere Präzision hat und deshalb besonderer Sorgfalt bedarf (Liquor und Serum werden möglichst im selben Konzentrationsbereich gemessen).

Derzeit nehmen ca. 320 deutsche Teilnehmer und 30 Teilnehmer aus dem europäischen Ausland und ein Teilnehmer aus den USA an diesen Ringversuchen teil. Das Spektrum der von den RV-Teilnehmern analysierten Parameter im Liquor ist zwischen einem Parameter (Gesamteiweiß) und 10 Parametern von Labor zu Labor sehr stark schwankend. Es kann auch hier als Ziel der Ringversuche gelten, deutlich zu machen, dass die alleinige Messung von Gesamteiweiß im Liquor der Sorgfältigkeit gegenüber dem Patienten beim Umgang mit dieser häufig nur einmal punktierten Flüssigkeit nicht entspricht. Es sollte ein solides Grundprogramm für Liquor und Serum durchgeführt werden.

Proteinanalytik auf Analysenautomaten

Es gibt immer wieder Probleme für die Proteinanalytik bei Automaten, die für Liquor nicht empfindlich genug sind oder eine besondere Analysentechnik verwenden. Bei Problemen mit dem Ringversuch wird den Teilnehmern empfohlen, die Richtigkeit ihrer Liquoranalytik dadurch zu überprüfen, dass sie ein auf diesem Automaten bestimmtes Serum in Zweierschritten im Bereich der Liquorkonzentration (Albumin 1:200, IgG u. IgA 1:500, IgM 1:1000) analysieren und so die Verdünnungsechtheit überprüfen. Dies ist ein generell zu empfehlendes Verfahren, um die Methodenunabhängigkeit des Liquor/Serum-Quotienten der Proteine sicher zu stellen. Trockenchemische Verfahren zur Bestimmung von Gesamteiweiß im Liquor können ebenfalls mit diesem Verfahren auf ihre Richtigkeit überprüft werden. Grundsätzlich sollten sich die Teilnehmer nicht auf die Richtigkeitskontrolle der Test-Anbieter ohne Überprüfung verlassen.

RV-Auswertung

Die sehr aufwendige Auswertung des Ringversuchs wird durch ein PC-Programm von A. Wormek (www.wormek.de) unterstützt. Dies basiert auf einer im Rahmen einer vom BMBF geförderten Entwicklung von wissensbasierten Evaluationsprogrammen (Prof. Trendelenburg). Diese Wissensbasis Ringversuch kann in einer speziellen Form (Beckman Coulter und A. Wormek) auch für die Beurteilung von Patientenbefunden verwendet werden. Dabei wird a) eine interne Plausibilitätskontrolle der Daten durchgeführt, b) eine Referenzbereichs-bezogene Auswertung gemacht und c) Hinweise auf Diagnose-relevante Datenkombinationen gegeben.

RV-Ergebnisse

Die Ergebnisse der aktuellen und früheren Ringversuche sind auf www.instand-ev.de zu finden.


Referenzen

Die Systematik des Ringversuchs und die Erfahrungen der ersten Jahre wurden publiziert:
Reiber H. External Quality Assessment in Clinical Neurochemistry: Survey of Analysis for Cerebrospinal Fluid (CSF) Proteins Based on CSF/Serum Quotients: Clin Chem 1995; 41:256-263

Das wissensbasierte Evaluationsprogramm Pro.M.D. wurde ebenfalls veröffentlicht:
Faber R, Trendelenburg Chr. Interpretation of CSF quantities with the knowledge-based system Pro.M.D. – Cerebrospinal Fluid Diagnostics. J Lab med 1997;21:257-282

Ein internationaler Konsensus zur Qualitätskontrolle in der Proteinanalytik ist erschienen:
Reiber H, Thompson EJ, Grimsley G et al. Quality Assurance for Cerebrospinal Fluid Protein Analysis: International Consensus by an Internet-Based Group Discussion. Clin Chem Lab Med 2003;41:331-337

ebenso zur Bestimmung des oligoklonalen IgGs:
Andersson M, Alvarez-Cermeño, Bernardi G et al. Cerebrospinal fluid in the diagnosis of multiple sclerosis: a consensus report. J Neurol Neurosurg Psychiat 1994;57:897-902