Ausgewählte Methoden der Liquordiagnostik und Klinischen Neurochemie

Der vorliegende Leistungskatalog wurde als Gemeinschaftswerk zahlreicher Kolleginnen und Kollegen der Deutschen Gesellschaft für Liquordiagnostik und Klinische Neurochemie (DGLN) zusammengestellt, denen hier nochmals herzlich für ihre konstruktive Mitarbeit gedankt sei. Die einzelnen Artikel stellen häufig einen Konsens aus mehreren Beiträgen dar und sind daher nicht mit den Autorennamen versehen.

Diese Informationssammlung ist insbesondere für diejenigen Kolleginnen und Kollegen gedacht, die für die Liquor- und neurochemische Diagnostik Verantwortung tragen, in der Klinik Ansprechpartner für weiterführende Diagnostik bei neurologischen Erkrankungen sind oder für die Supervision von Methoden im neurochemischen Labor zuständig sind. Wir bemühen uns damit um eine Bestandsaufnahme der aktuell als sinnvoll erscheinenden oder in der Erprobung befindlichen Laborparameter, wollen aber ausdrücklich keinen Ersatz für ein Lehrbuch der Klinischen Neurochemie oder gar der Neurologie oder Klinischen Chemie anbieten.

Diese jetzt überarbeitete und erweiterte 3. Auflage soll die Grundlage für eine ständige Aktualisierung der für die Diagnose neurologischer Erkrankungen relevanten Laborkenngrößen geben und daher hier frei zugänglich sein. Gegenstand waren daher außer der Liquordiagnostik auch Bestimmungen aus Blut oder Urin, die überwiegend für die Diagnose neuropsychiatrischer und neuromuskulärer Erkrankungen durchgeführt werden oder von herausragender Bedeutung sind, nicht jedoch Standarduntersuchungen der Klinischen Chemie, Serologie oder Mikrobiologie, die auch von Neurologen benötigt werden. Die vorgelegte Sammlung soll auch gleichzeitig der Aufruf an alle Kolleginnen und Kollegen sein, Verbesserungsvorschläge zur in Zukunft häufigeren Aktualisierung an die Herausgeber zu machen.
Wir haben aus o. g. Gründen eine Reihe von Parametern weiterhin nicht aufgenommen. Dazu gehören die im Rahmen psychiatrischer Erkrankungen gelegentlich gemessenen Transmitter, Neuropeptide und Hormone oder das schnell expandierende Gebiet der Cytokin-Analytik mit einer immer noch unklaren diagnostischen Relevanz. Im Rahmen von Therapiekontrollen gemessene Medikamentenspiegel (z. B. Antikonvulsiva), konventionelle Erregernachweise oder eine allgemeine Serologie für Infektions- und Autoimmunerkrankungen, werden ebenfalls nicht behandelt.

Lediglich die im Rahmen einer Notfallanalytik bei neurologischen Erkrankungen möglichen Erreger-Schnellnachweise im Liquor wurden mit aufgenommen. Bei den Nachweisen erregerspezifischer Antikörper wird ebenfalls die Betonung auf die Diagnose einer intrathekalen Synthese gelegt. Eine Reihe von überholten Methoden (z. B. Liquor-Elektrophorese) oder durch vorteilhaftere Parameter ersetzte Methoden wurden nicht aufgeführt.

Da viele der sehr speziellen, seltenen Untersuchungen u. a. auch aus Wirtschaftlichkeitsgründen nur von wenigen Spezialisten durchgeführt werden, besteht mit Sicherheit ein Bedarf für Adressen dieser Laboratorien. Ansprechpartner können beim Vorstand der Fachgesellschaft erfragt werden.
Schließlich sei noch auf die zahlreichen Änderungen der Vorschriften zur statistischen Qualitätskontrolle und zum Qualitätsmanagement (Rili-BÄK 2008 und 2011) jetzt auch für qualitative Untersuchungen hingewiesen, die eine Reihe von verschärften oder zusätzlichen Pflichten für medizinische Laboratorien nach sich ziehen.
Vorschläge der DGLN z. B. zur Berücksichtigung von Liquor/Serum-Quotienten als abgeleitete Kenngrößen in der Qualitätskontrolle wurden vom zuständigen Beirat der Bundesärztekammer vorerst als systemwidrig verworfen und die zulässigen Unpräzisionen und Unrichtigkeiten für die Einzelwerte z. T. wieder verschärft. Abgeleitete Kenngrößen wie auch Ratios oder Ak-Indizes zählen nicht als quantitative Untersuchungen, können aber als qualitative Untersuchungen nach Ablauf der Übergangsfrist kontrollpflichtig sein. Diese neuen Richtlinien sind für alle in der Heilkunde Tätigen verbindlich. (Rechtsgrundlage jetzt §4a MPBetreibV anstatt früher §4 Eichordnung). Frühere, z. T. anderslautende Stellungnahmen der DGLN aus der Übergangsphase sind daher als Empfehlung, u. a. für weitergehende Qualitätssicherungsmaßnahmen, anzusehen und entbinden nicht von der Pflicht zur Einhaltung der neuen Rili-BÄK. Kontrollpflichtig sind im Liquor mittlerweile alle quantitativen Untersuchungen außer der Kammerzählung von Zellen. Maximale Messwertabweichungen sind jedoch in den Rili-BÄK weiterhin nur für Gesamteiweiß, Glucose, Lactat, Albumin und die Immunglobuline definiert, im übrigen gelten laborintern zu ermittelnde Fehlergrenzen bis maximal zu den Abweichungen gemäß Herstellerangaben. Die besonders für die interne Kontrolle verschärften Messwertabweichungen haben sich jedoch u. a. auch wegen der jetzt obligatorischen Kontrollmaterialien in Liquormatrix mit noch verbesserungsbedürftiger Stabilität und Sollwertermittlung z. T. als unrealistisch erwiesen.

Die DGLN empfiehlt weiterhin über die Rili-BÄK hinaus für die interne Qualitätskontrolle eine patientenbezogene Plausibilitätsprüfung der Befundmuster sowie für die externe Qualitätskontrolle, im Rahmen der vier Pflichtringversuche jährlich, die Teilnahme an Ringversuchen mit klinisch orientierter Befundinterpretation, auch wo noch nicht vorgeschrieben, soweit verfügbar.

Aus dem neuen Medizinprodukterecht ergeben sich vermehrte Validierungspflichten und ggf. Haftungsrisiken für Anwender, wenn CE-zertifizierte Serum-Methoden umstandardisiert, für Liquor angewandt oder auf Fremdgeräten durchgeführt werden und die Produkthaftung der ursprünglichen Hersteller für die Modifikationen nicht mehr greift.
Die DGLN wird aktualisierte Empfehlungen veröffentlichen, sobald mehr Erfahrungen in der Anwendung der neuen Regelungen vorliegen. Allen verantwortlichen, in der Heilkunst tätigen Anwendern von In-vitro-Diagnostica sei jedoch dringend geraten, sich mit den neuen Vorschriften des Medizinprodukterechts und der Rili-BÄK unmittelbar vertraut zu machen.
Zum Schluß bleibt uns nur die Hoffnung, dass die letztlich am Wohle des Patienten orientierte Arbeit von Speziallaboratorien nicht weiter durch Wirtschaftlichkeitsdruck und bürokratische Regelungen mehr als unbedingt nötig beeinträchtigt wird.