Empfehlungen zur Qualitätskontrolle

Die Umstellung der Rili-BÄK 2001/2003 auf die aktuelle Rili-BÄK (letzte Aktualisierung 2014) hat zu einer weiteren Verbesserung der Prozess-orientierten Qualitätssicherung in medizinischen Laboratorien geführt. Dennoch stellt die Analytik von Liquor cerebrospinalis besondere Herausforderungen an die Laboranalytik und bietet aufgrund der gemeinsamen Analytik von Liquor und Serum eines Patienten auch besondere Chancen für die Qualitätskontrolle. Über die Empfehlungen der Rili-BÄK hinaus weist die DGLN auf folgende Besonderheiten der Liquordiagnostik hin, übernimmt jedoch keine Haftung für aus diesen Empfehlungen resultierende Fehler oder Missverständnisse.

Allgemeines

Der Vorstand der DGLN weist nochmals ausdrücklich darauf hin, dass die jetzt gültige Richtlinie der Rili-BÄK durch Verankerung in der Medizinprodukte-Betreiberverordnung eine verbindliche Rechtsverordnung darstellen und eingehalten werden muss.

Die aktuelle Rili-BÄK wurde zuletzt 2014 vollständig im Deutschen Ärzteblatt veröffentlicht (1,2); verkürzte Darstellungen finden sich auch in Publikationen namhafter Hersteller von Kontrollmaterialien, Kommentare zur Auslegung auf www.bundesaerztekammer.de. Die Kenntnis der wesentlichen Vorschriften und deren richtige Anwendung ist daher für jeden verantwortlichen, „in der Heilkunst tätigen“ Laborleiter Pflicht und wird hier vorausgesetzt. Ohne die Vorgaben im einzelnen wiederholen zu wollen, sei hier darauf hingewiesen, daß für qualtitative Parameter (Teil B1) anders als in den alten Rili-BÄK neben der Abweichung des Einzelwerts vom Zielwert, der laborinternen Fehlergrenzen (früher Vorperiode) sowie der aktuellen Impräzision im Vergleich zu den zulässigen Vorgaben, am Ende der Kontrollperiode zusätzlich die mittlere systematische Abweichung vom Zielwert im Vergleich zur maximal zulässigen Unrichtigkeit, jeweils für die Einzelwerte in Liquor und Serum, geprüft werden muss. Lactat (B1) und die Bestimmung der oligoklonalen Banden (B2) wurde zusätzlich extern kontrollpflichtig.

Das schließt jedoch nicht aus, dass über das Pflichtprogramm hinaus sowohl für die interne wie die externe Qualitätskontrolle sowie insbesondere die klinische Interpretation zusätzliche Bewertungskriterien wie die von der DGLN geforderte Beurteilung der Quotienten verwendet werden; insofern werden die Minimalvorschriften, die nur die Bewertung von Einzelmesswerten vorsehen, der Praxis im qualifizierten Liquorlabor nicht ausreichend gerecht. Kontrollierte Einzelwerte stellen zwar sicher eine gute Basis für die richtige Quotientenbildung dar. Dennoch hängt die Qualität der Liquorproteinanalytik in ihrer methodischen Zuverlässigkeit wie klinischen Bedeutung entscheidend davon ab, dass Liquor und Serum stets zusammen analysiert und aufeinander bezogen werden. Wird jedoch die Analyse von Liquor- und Serumproben in unterschiedlichen Läufen oder gar mit verschiedenen Methoden (entgegen der Empfehlung der DGLN) durchgeführt, so muss mit einem vermehrten systematischen Fehler (Unrichtigkeit) der Quotienten gerechnet werden, deren mittlere Wertlage ansonsten methodenunabhängig sein könnte, sofern die Verdünnungsechtheit bei höherer Serumverdünnung sichergestellt ist (3). Auch bei Verwendung gleicher Methoden mit geringem systematischem Fehler ist wegen ungünstiger Fortpflanzung zufälliger Fehler (Impräzision) in Einzelfällen dennoch eine unrichtige bzw. klinisch irreführende Quotientenbildung möglich; die Impräzision der Quotienten kann also auch größer werden.

Die Herausforderung für das Liquorlabor besteht also darin, einerseits durch Verwendung gleicher Methoden und deren interne und externe statistische Qualitätskontrolle nach Rili-BÄK für einen möglichst geringen Fehler zu sorgen und andererseits darüber hinaus die Plausibilität bzw. Richtigkeit der Quotienten und ihrer Interpretatation durch interne Befundmusterkontrolle und Teilnahme an einem geeigneten Ringversuch zu überprüfen.

Für die wichtigste Qualitätssicherungsmaßnahme in der Liquordiagnostik, nämlich die Plausibilitätskontrolle der integrierten Patientenbefunde, gibt es keinerlei formale Vorschriften, sie bleibt dem Wissen und der Erfahrung des Laborleiters vorbehalten.
Eine generelle, bis jetzt nicht zufriedenstellend gelöste Einschränkung stellt auch die Verfügbarkeit ausreichend stabiler Kontrollmaterialien in Liquormatrix mit zuverlässiger methodenabhängiger Sollwertermittlung dar. Während dies für die Zählung korpuskulärer Bestandteile a priori unpraktikabel und von Rili-BÄK auch nicht gefordert ist, ist die übergangsweise tolerierte Praxis, Liquorkontrollen für die Proteinanalytik durch Verdünnen von Serumkontrollproben auf klinisch relevante Liquorkozentrationen selbst herzustellen, nicht mehr zulässig. Aktuell verfügbare kommerzielle Kontrollen erfüllen die Anforderungen (Stabilität, wirkliche Liquormatrix, methodenabhängige Sollwertermittlung, klinisch relevante Sollwertlage), leider nur teilweise.


Empfehlungen zu den Analyten im einzelnen

A. Zellanalytik

Kammerzählung kopuskulärer Bestandteile nicht kontrollpflichtig

I. Interne Qualitätskontrolle

Statistische Qualitätskontrolle wegen mangelnder Verfügbarkeit geeigneter stabiler Kontrollproben bzw. Präparate nicht praktikabel . Nur durch Sorgfalt, laufendes Training und ausreichende Erfahrung sicherzustellen.

II. Externe Qualitätskontrolle – Ringversuch

Nicht vorgeschrieben. Experimenteller Ringversuch zur Zellzahl mit teilweise stabilisierten Proben gegenwärtig nur von der DGKL verfügbar, bewertet allerdings nur die Zellzahl und beinhaltet fakultativ nur eine grob-orientierende automatische Zelldifferenzierung. Eine qualifizierte mikroskopische Zytologie nach den Empfehlungen der DGLN (4) ist gegenwärtig als „Ringversuch vor Ort“ in Leipzig (früher Stadtroda) oder Ulm über INSTAND möglich, da ein Versand von gleichartigen Proben oder Präparaten an die Teilnehmer unpraktikabel ist. Trotz des damit verbundenen Aufwandes sei dieser Ringversuch zur gelegentlichen Verbesserung und Überprüfung der eigenen zytologischen Fähigkeiten dringend empfohlen, zum Erwerb des Liquorzertifikats ist er unabdingbar. Hier wird in exemplarischer Weise die richtige Differenzierung und Beurteilung von vier diagnostisch unterschiedlichen Präparaten (u.a. entzündliche Erkrankung, Blutung, Tumorbefall etc.) überprüft, von denen mindestens drei im Wesentlichen (d.h. ohne grobe Fehlzuordnung oder Unterlassung entscheidender Zellpopulationen) richtig sein müssen. Da nicht kontrollpflichtig, wird eine Bescheinigung über die erfolgreiche Teilnahme, jedoch kein Zertifikat erteilt.

B. Quantitative Analytik

vorgeschrieben für Albumin, Glucose Immunglobulin G, Immunglobulin A, Immunglobulin M, Lactat, Gesamtprotein

I. Interne Qualitätskontrolle

Die relative Abweichung des Einzelwertes einer Kontrollprobe vom Zielwert muss zu Beginn einer Messung beurteilt werden. Hierfür müssen Rili-BÄK-konforme Kontrollen mit extern ermittelten methodenabhängigen Sollwerten getrennt für Liquor- und Serummatrix mit mindestens zwei verschiedenen Wertlagen verwendet werden. Das Verdünnen ist nicht mehr zulässig, wird aber als technisch praktikabler Notbehelf teilweise noch angewandt. Selbsthergestellte Liquorpools können zusätzlich verwendet werden, dürfen jedoch die vorschriftskonformen Kontrollproben nicht ersetzen.

Wie bereits eingangs dargestellt, erfüllen die derzeit verfügbaren Kontrollmaterialien nur teilweise die Anforderungen, zumindest gelegentliche oder vorübergehende Verstöße gegen einzelne Rili-BÄK-Vorgaben sind daher fast unvermeidlich; das Labor muss dies einschließlich der zur Abhilfe getroffenen Maßnahmen dokumentieren. An dieser Stelle muss nochmals bezweifelt werden, ob die Wiederverschärfung einzelner zulässiger Abweichungen anlässlich der letzten Rili-BÄK-Novellierung insbesondere für IgA und IgM tatsächlich den Realitäten entspricht. Hier wurden unzulässigerweise die Abweichungen einer synchronen Querschnittuntersuchung (Ringversuch) auf den Langzeitverlauf mit Kontrollmaterialien zweifelhafter Stabilität übertragen.

Ein weiteres Problem stellt die Beurteilung von Serumbestimmungen dar, die mit höherer Verdünnung als üblich vor allem im partikelverstärkten Liquortest gemessen werden (wiederum zumindest IgA und IgM), und nach Rili-BÄK dennoch nach den für Serum zulässigen Abweichungen zertifziert werden sollen.

Werden, wie von der DGLN empfohlen, Liquor und Serum in unterschiedlichen Verdünnungen mit der gleichen Methode zusammen analysiert und ist die Verdünnungsechtheit gewährleistet, so können die Rili-BÄK-Prinzipien auch auf die Kontrolle von Quotienten angewandt werden, da mit einem geringeren systematischen Fehler bei gleichzeitig tolerabler Impräzision zu rechnen ist. Als Minimum muss jedoch die Plausibilität der Quotienten in den Patientenbefunden geprüft werden.

II. Externe Qualitätskontrolle – Ringversuch

Die viertel-jährlichen Pflichtringversuche der anerkannten Referenzinstitutionen erfüllen die Minimalanforderungen gemäß Rili-BÄK für die kontrollpflichtigen Einzelparameter, unterscheiden sich aber in weitergehenden Aufgabenstellungen und Bewertungskriterien.
Während die DGKL Quotienten und Indizes zwar erfasst, aber nicht bewertet, dafür aber fakultativ Diagnosestellungen vorsieht, die allein aus den gemessenen Liquordaten nur bedingt abzuleiten sind, bewertet der INSTAND-Ringversuch (3) neben den Einzelwerten vor allem auch Quotienten einschließlich einer klinischen Interpretation (z. B. Schrankenstörung, lokale Immunglobulinsynthese etc., jedoch nicht Diagnosestellung!), wie von der DGLN empfohlen, in der Annahme, dass Liquor und Serum zusammen analysiert werden. Die Bewertung erfolgt, bezüglich der Einzelwerte Rili-BÄK-konform dagegen bezüglich der Quotienten entsprechend DGLN-Empfehlungen, anhand der methodenabhängigen Zielwerte aus mehreren Sollwertlabors unter Berücksichtigung der Konsenswerte aller Teilnehmer.

C. Oligoklonales IgG

kontollpflichtig entsprechend Rili-BÄK B2

I. Interne Qualitätskontrolle

Keine geeigneten Kontrollproben verfügbar; mit Paraprotein aufgestockte kommerzielle Kontrollen sind als Positivkontrolle zu grob, um die Detektion feiner oligoklonaler Banden zu überprüfen, ggf. sollten eigene Positivproben verwendet werden. Für die Praxis hilfreich ist die Paralleluntersuchung mehrerer Liquor/Serum-Paare auf einem Gel, um die Qualität der Trennung zu überprüfen und gelbedingte Artefakte zu erkennen.

II. Externe Qualitätskontrolle – Ringversuch

Angesichts der beschränkten Möglichkeiten zur internen Qualitätskontrolle ist die Teilnahme an den halbjährlich angebotenen Ringversuchen von z. B. INSTAND dringend empfohlen, und zudem auch vorgeschrieben. Die Bewertung erfolgt nach internationalem Konsens (5) bezüglich der qualitativ richtigen Erkennung von fünf möglichen Befundmustern.

D. Erregerspezifische Antikörper in Liquor und Serum

im Sinne einer qualitativen laboratoriumsmedizinischen Untersuchungen kontrollpflichtig

I. Interne Qualitätskontrolle

Da eine absolute Standardisierung insbesondere für Liquor fehlt und in der klinischen Praxis Antikörperindizes bewertet werden, empfiehlt sich hier bis auf weiteres ganz besonders die Kontrolle von Liquor/Serum-Quotienten, soweit möglich. Geeignete Kontrollmaterialien sind aber vor allem für Liquor nicht verfügbar; als Notbehelf könnte die Präzision anhand selbst hergestellter Liquor- und Serumpools getestet werden. Als tolerable Variationskoeffizienten können dabei 10 % für den L/S-Quotienten und 16 % für den Antikörperindex gelten.

II. Externe Qualitätskontrolle – Ringversuch

Gegenwärtig sind bei INSTAND Ringversuche für Masern, Röteln, VZV, HSV und Borrelien verfügbar. In Anbetracht der begrenzten Möglichkeiten zur internen Qualitätskontrolle dringend empfohlen, wenn auch nicht vorgeschrieben. Geprüft werden neben der quantitativen Richtigkeit der Antikörperindizes (bei vorgegebenem IgG-Quotienten) auch die klinisch relevante Beurteilung bezüglich erregerspezifischer lokaler Antikörpersynthese bzw. chronisch-entzündlichem Prozess.

E. Glucose und Lactat

Kontrollpflichtig nach Rili-BÄK

I. Interne Qualitätskontrolle

Bewertet werden nur Einzelwerte; nachdem Liquorkonzentrationen in der gleichen Größenordnung wie im Serum liegen, bei geringer Methodenabhängigkeit und verfügbaren Kontrollproben, in der Regel unproblematisch.

I. Externe Qualitätskontrolle – Ringversuch

Vier Rili-BÄK-konforme Pflichtringversuche der anerkannten Referenzinstitutionen vierteljährlich bewerten nur Einzelwerte gemäß zulässigen Abweichungen.


Literatur

1. BÄK. Richtlinie der Bundesärztekammer zur Qualitätssicherung quantitativer laboratoriums-medizinischer Untersuchungen. Dtsch Ärztebl 2008;105: A 341 ff.

2. BÄK. Richtlinie der Bundesärztekammer zur Qualitätssicherung quantitativer laboratoriums-medizinischer Untersuchungen. Dtsch Ärztebl 2014;111: Heft 38, A 1583 ff.

3. Reiber H. External quality assessment in clinical neurochemistry: Survey of analysis for cerebrospinal fluid (CSF) proteins based on CSF/serum quotients. Clin Chem 1995;41:256-263.

4. Linke E., Wieczorek V., Zimmermann K. Qualitätskontrolle in der Liquorzyto- diagnostik. In: Zettl U.K., Lehmitz R., Mix E. (Hrsg.): Klinische Liquordiagnostik Walter de Gruyter Berlin, 2003: p.366-377

5. Andersson M., Alvarez-Cermeno J., Bernardi G. et al. Cerebrospinal fluid in the diagnosis of multiple sclerosis: A consensus report. J. Neurol. Neurosurg. Psychiat.1994;57:897-902